Trong một số trường hợp chưa xuất trình được thẻ BHYT người tham gia vẫn được chi trả trực tiếp từ BHXH - Ảnh: NAM TRẦN
Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, từ ngày 1-7 một số quy định có liên quan đến thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại Luật Bảo hiểm y tế, Nghị định số 188 năm 2025 và Nghị định số 161 năm 2026 của Chính phủ có hiệu lực thi hành.
Trong đó, có nhiều chính sách liên quan đến các trường hợp được bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT).
Chưa xuất trình thẻ bảo hiểm y tế vẫn có thể được chi trả
Theo hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, việc thanh toán trực tiếp áp dụng đối với các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng và theo đúng mức hưởng BHYT của người tham gia, nhưng có giới hạn mức chi trả tối đa.
Theo đó, người tham gia BHYT nếu khi đi khám chữa bệnh chưa xuất trình đầy đủ thủ tục theo quy định, không xuất trình được thông tin thẻ BHYT hoặc xuất trình thông tin thẻ muộn trước khi kết thúc lượt khám, hoặc trước khi ra viện thì vẫn có cơ chế được quỹ BHYT thanh toán phần chi phí phát sinh trong thời gian chưa xuất trình thẻ.
Cụ thể đối với khám ngoại trú, mức thanh toán tối đa là 379.500 đồng; đối với điều trị nội trú, mức thanh toán tối đa là 1.265.000 đồng.
Việc thanh toán vẫn được thực hiện theo chi phí thực tế trong phạm vi và mức hưởng BHYT nhưng không vượt quá các mức trần nêu trên.
Từ thời điểm xuất trình thông tin thẻ BHYT, các chi phí còn lại được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định.
Khám ngoại trú tại cơ sở không khám chữa bệnh BHYT được chi trả ra sao?
Trường hợp người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1-1-2025 được xác định là tuyến huyện hoặc đạt dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, nhưng cơ sở này không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT (trừ trường hợp cấp cứu), người bệnh vẫn được thanh toán trực tiếp.
Cụ thể, đối với khám ngoại trú, cơ quan BHXH thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi và mức hưởng BHYT, nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám, tương đương 379.500 đồng (tính theo mức lương cơ sở 2,53 triệu đồng).
Đối với điều trị nội trú, mức thanh toán theo chi phí thực tế nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, tương đương 1.265.000 đồng.
Tuy nhiên quy định này không áp dụng đối với các cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1-1-2025 đã được xác định là tuyến tỉnh nhưng không ký hợp đồng BHYT, ngoại trừ trường hợp cấp cứu.
Đối với người tham gia BHYT điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1-1-2025 được xác định là tuyến tỉnh hoặc đạt từ 50 đến dưới 70 điểm nhưng không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT (trừ trường hợp cấp cứu), BHXH sẽ thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi và mức hưởng BHYT.
Mức thanh toán tối đa trong trường hợp này là 1 lần mức lương cơ sở, tương đương 2.530.000 đồng.
Nếu người tham gia BHYT điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu nhưng cơ sở này không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT (trừ trường hợp cấp cứu), cơ quan BHXH cũng thực hiện thanh toán trực tiếp.
Mức thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi và mức hưởng BHYT, nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở, tương đương 6.325.000 đồng.
Các mức nêu trên là mức thanh toán tối đa đối với từng trường hợp, không phải khoản tiền mà mọi người bệnh đều được nhận. Cơ quan BHXH sẽ căn cứ vào chi phí thực tế phát sinh, phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT của từng người để xác định số tiền được thanh toán.
Ngoài ra các quy định này chủ yếu áp dụng trong những trường hợp cơ sở khám chữa bệnh không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, hoặc người bệnh chưa hoàn tất thủ tục xuất trình thông tin thẻ BHYT.
Đồng thời không áp dụng đối với trường hợp cấp cứu, bởi các trường hợp cấp cứu đã có cơ chế bảo đảm quyền lợi riêng theo quy định của pháp luật.
Để làm thủ tục chi trả trực tiếp chi phí BHYT, người dân có thể tra cứu thông tin trên cổng thông tin của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, hoặc đến cơ quan BHXH gần nhất để được hướng dẫn thực hiện.
