Người có bảo hiểm y tế khám chữa ngoại trú trái tuyến được Quỹ chi trả 50%, song chỉ áp dụng tại cơ sở thuộc nhóm quy định, không phải toàn bộ bệnh viện trên cả nước.
Từ 1/7, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú trái tuyến tại một số cơ sở y tế cấp cơ bản và chuyên sâu sẽ được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh.
Bà Nguyễn Lan Hương, Phó ban Thực hiện chính sách BHYT thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, cho biết "50% mức hưởng" không được hiểu là Quỹ sẽ thanh toán 50% toàn bộ số tiền ghi trên hóa đơn khám, chữa bệnh. Tỷ lệ này được tính trên mức hưởng BHYT của từng người và chỉ áp dụng với số tiền nằm trong phạm vi được hưởng, theo mức giá và điều kiện thanh toán BHYT.
Đơn cử, người có mức hưởng BHYT 80%, khi thuộc trường hợp được thanh toán 50% mức hưởng thì Quỹ trả 40% chi phí; người có mức hưởng 95% được Quỹ thanh toán 47,5% trong phạm vi được hưởng. Phần chi phí ngoài phạm vi hưởng, dịch vụ theo yêu cầu hoặc các khoản không đủ điều kiện thanh toán vẫn do người bệnh tự túc.
Người dân khám bệnh tại Trạm y tế phường Tăng Nhơn Phú, TP HCM, tháng 4/2026. Ảnh: Quỳnh Trần
Theo bà Hương, quy định mới không đồng nghĩa với việc người tham gia BHYT có thể đến khám ngoại trú tại bất kỳ bệnh viện nào và được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 50%. Mức thanh toán này căn cứ vào cấp chuyên môn kỹ thuật mà cơ sở khám, chữa bệnh đã được cơ quan có thẩm quyền xếp (cấp ban đầu, cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu); bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán; mức hưởng BHYT của người bệnh và phạm vi Quỹ chi trả.
Cụ thể, chính sách áp dụng tại ba nhóm: cơ sở khám chữa cấp cơ bản mà trước năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh, tuyến trung ương; cơ sở được xếp cấp cơ bản, có tổng điểm đánh giá năng lực chuyên môn từ 50 đến dưới 70 điểm; cơ sở cấp chuyên sâu mà trước năm 2025 được xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam khuyến cáo người dân nên đi khám tại nơi đăng ký khám chữa ban đầu hoặc đúng tuyến. Nếu đi khám ngoại trú, người bệnh nên liên hệ trước với cơ sở y tế hoặc cơ quan Bảo hiểm xã hội để được thông tin về cơ sở, phạm vi và mức thanh toán được hưởng.
Đến hết năm 2025, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt trên 95% dân số.
Hồng Chiêu
