Từ 1-7, không phải khám ngoại trú ở bất kỳ bệnh viện nào cũng được BHYT thanh toán 50%

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, từ ngày 1-7, quyền lợi của người tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại một số cơ sở y tế cấp cơ bản và cấp chuyên sâu được mở rộng đáng kể.

Mở rộng quyền lợi khi khám ngoại trú trái tuyến

Trước thời điểm này, người tham gia BHYT tự đi khám ngoại trú tại một số cơ sở cấp cơ bản, cấp chuyên sâu chỉ được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục do Bộ Y tế quy định. Với các bệnh, nhóm bệnh còn lại, người bệnh chưa được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú.

Từ ngày 1-7, các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục ban hành kèm Thông tư 01/2025/TT-BYT vẫn tiếp tục được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng trong phạm vi quyền lợi được hưởng.

Đáng chú ý, đối với các bệnh, nhóm bệnh ngoài danh mục này, quỹ BHYT sẽ thanh toán 50% mức hưởng trong phạm vi được hưởng, thay vì không thanh toán như trước đây.

Theo bà Nguyễn Lan Hương - Phó trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, quy định mới giúp mở rộng quyền lợi theo lộ trình và giúp người tham gia BHYT được hỗ trợ thêm chi phí trong trường hợp tự đi khám ngoại trú.

Tuy nhiên mức thanh toán 50% mức hưởng không áp dụng cho tất cả trường hợp, mà phụ thuộc vào cơ sở khám chữa bệnh, bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán cũng như mức hưởng BHYT của từng người.

"50% mức hưởng" không phải là 50% tổng hóa đơn

Theo bà Nguyễn Lan Hương, "50% mức hưởng không được hiểu là quỹ BHYT thanh toán 50% toàn bộ số tiền ghi trên hóa đơn khám bệnh, chữa bệnh. Tỉ lệ này được tính trên mức hưởng BHYT của từng người và chỉ áp dụng đối với chi phí nằm trong phạm vi được hưởng, theo mức giá và điều kiện thanh toán BHYT.

Ví dụ, người có mức hưởng BHYT 80% khi thuộc diện được thanh toán 50% mức hưởng thì quỹ BHYT thực tế sẽ thanh toán 40% chi phí thuộc phạm vi được hưởng.

Tương tự, người có mức hưởng BHYT 95% sẽ được quỹ thanh toán tương đương 47,5% chi phí trong phạm vi được hưởng, người thuộc nhóm hưởng 100% sẽ được thanh toán tương đương 50%.

Các khoản chi ngoài phạm vi hưởng BHYT, dịch vụ theo yêu cầu hoặc chi phí không đủ điều kiện thanh toán vẫn do người bệnh tự chi trả.

Bảo hiểm xã hội Việt Nam nhấn mạnh quy định mới không đồng nghĩa với việc từ ngày 1-7, người có thẻ BHYT có thể đến khám ngoại trú tại bất kỳ bệnh viện nào và đều được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng.

Mức thanh toán được xác định căn cứ vào cấp chuyên môn kỹ thuật mà cơ sở khám, chữa bệnh đã được cơ quan có thẩm quyền xếp (cấp ban đầu, cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu); bệnh hoặc nhóm bệnh được chẩn đoán; mức hưởng BHYT của người bệnh và phạm vi chi phí được quỹ BHYT thanh toán.

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, để bảo đảm đầy đủ quyền lợi, người tham gia nên đi khám tại cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hoặc thực hiện đúng quy định về chuyển cơ sở khám, chữa bệnh. Trường hợp có nhu cầu tự đi khám ngoại trú, người bệnh nên liên hệ cơ sở y tế hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội để được thông tin về nhóm cơ sở, phạm vi và mức thanh toán áp dụng.

Việc mở rộng thanh toán từ 0% lên 50% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại góp phần giảm gánh nặng chi phí, tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và bảo đảm tốt hơn quyền lợi của người tham gia BHYT.