Từ 1-7: Nhiều trường hợp khám bảo hiểm y tế ngoại trú trái tuyến sẽ được chi trả 50%

Từ 0% tăng lên 50%

Cụ thể, theo quy định hiện nay khi khám ngoại trú tại các cơ sở không đúng tuyến, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) chỉ được thanh toán 100% nếu mắc các bệnh hoặc nhóm bệnh nằm trong danh mục quy định tại các phụ lục của Thông tư 01/2025/TT-BYT.

Đối với các bệnh còn lại, mức hưởng là 0%, nghĩa là người bệnh phải tự chi trả toàn bộ chi phí khám bệnh.

Tuy nhiên từ ngày 1-7, ngoài việc vẫn được hưởng 100% đối với các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục quy định, người bệnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng trong phạm vi quyền lợi đối với các bệnh, nhóm bệnh còn lại.

Chính sách này áp dụng đối với khám ngoại trú tại các cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản đạt trên 50 điểm, cơ sở tạm xếp cấp cơ bản hoặc cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 1-1-2025 được xếp tuyến tỉnh.

Như vậy, thay vì không được thanh toán như trước, người tham gia BHYT khi khám ngoại trú trong các trường hợp này sẽ có thêm sự hỗ trợ từ quỹ BHYT. Đối với một số bệnh, nhóm bệnh được quy định riêng, mức hưởng vẫn là 100%.

Việc mở rộng này giúp giảm đáng kể chi phí cho người bệnh khi khám ngoại trú, đồng thời tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế và phát huy hiệu quả của chính sách BHYT.

Chi trả dựa trên mức hưởng bảo hiểm y tế

Tuy nhiên BHYT cũng hướng dẫn rõ việc thanh toán 50% không phải là thanh toán 50% chi phí, mà là 50% mức hưởng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.

Nói cách khác, mức thanh toán được tính theo công thức: Chi phí khám chữa bệnh × Mức hưởng của đối tượng × 50%.

Ví dụ: Người bệnh thuộc nhóm được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh có tổng chi phí khám ngoại trú trái tuyến là 1 triệu đồng tại bệnh viện thuộc diện áp dụng quy định trên.

Khi đó, quỹ BHYT thanh toán: 1.000.000 đồng × 100% × 50% = 500.000 đồng. Người bệnh tự chi trả 500.000 đồng.

Nếu người bệnh thuộc nhóm được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh, với tổng chi phí vẫn là 1 triệu đồng, quỹ BHYT sẽ thanh toán: 1.000.000 đồng × 80% × 50% = 400.000 đồng. Người bệnh tự chi trả 600.000 đồng.

Để biết cơ sở khám chữa bệnh thuộc cấp chuyên môn nào, bao nhiêu điểm và có đủ điều kiện áp dụng các chính sách mới hay không, người dân có thể tra cứu thông tin trên trang thông tin của Cục Quản lý khám, chữa bệnh; website của sở y tế địa phương; website của các bệnh viện.

Theo quy định của Bộ Y tế, các cơ quan và cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm công khai các thông tin này để người dân thuận tiện tra cứu trước khi đi khám.