Người lao động hoàn thiện thủ tục bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội tại Hà Nội - Ảnh: NAM TRẦN
Trong đó, mức cùng chi trả để người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đủ điều kiện được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh tăng lên 15,18 triệu đồng/năm.
Không phải cứ tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là được hưởng 100%
Nhiều người cho rằng chỉ cần có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục thì sẽ được quỹ BHYT thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên, quy định hiện hành không phải như vậy.
Theo Luật BHYT, đa số người tham gia BHYT thuộc nhóm được quỹ BHYT chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng, còn người bệnh phải cùng chi trả 20%. Chỉ một số nhóm đối tượng đặc biệt mới được hưởng mức 95% hoặc 100% ngay từ đầu.
Đối với những người thuộc nhóm được hưởng 80%, chỉ được miễn phần cùng chi trả và được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh khi đáp ứng đồng thời 3 điều kiện.
- Có thời gian tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên (gián đoạn không quá 3 tháng).
- Tổng số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức tham chiếu.
- Thực hiện khám chữa bệnh đúng tuyến, chuyển tuyến đúng quy trình hoặc thuộc các trường hợp khám trái tuyến được quy định.
Như vậy, việc có thẻ BHYT 5 năm liên tục mới chỉ là một trong ba điều kiện bắt buộc, không đồng nghĩa với việc được hưởng ngay quyền lợi thanh toán 100%.
Từ 1-7, ngưỡng cùng chi trả tăng lên 15,18 triệu đồng
Trước ngày 1-7-2026, mức tham chiếu được tính theo lương cơ sở 2,34 triệu đồng/tháng, tương ứng ngưỡng 6 lần mức lương cơ sở là 14,04 triệu đồng.
Từ ngày 1-7-2026, lương cơ sở tăng lên 2,53 triệu đồng/tháng, do đó ngưỡng này cũng tăng lên là 15,18 triệu đồng.
Nghĩa là người tham gia BHYT đủ điều kiện về thời gian 5 năm liên tục và khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh (trong phạm vi được hưởng) kể từ thời điểm số tiền cùng chi trả trong năm vượt 15,18 triệu đồng.
Ví dụ ông A tham gia BHYT liên tục từ năm 2020 đến năm 2026 nên đã đáp ứng điều kiện về thời gian tham gia 5 năm liên tục.
Trong năm 2026, ông A mắc bệnh mạn tính và phải điều trị nhiều đợt. Mỗi lần điều trị, quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí, còn ông A phải tự thanh toán 20%.
Sau nhiều lần điều trị, tổng số tiền ông A đã cùng chi trả đạt 16 triệu đồng.
Do số tiền này đã vượt ngưỡng 15,18 triệu đồng, từ thời điểm vượt ngưỡng và nếu việc khám chữa bệnh đúng quy định, quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi được hưởng cho các lần khám chữa bệnh còn lại trong năm.
Khi đó ông A không phải tiếp tục thanh toán phần cùng chi trả 20% nữa đối với các chi phí thuộc phạm vi hưởng BHYT.
Người bệnh không cần tự đi làm thủ tục thanh toán trực tiếp
Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, quy định về thanh toán trực tiếp đối với trường hợp người tham gia BHYT 5 năm liên tục có số tiền cùng chi trả vượt ngưỡng không còn được áp dụng như trước.
Theo quy định mới, người bệnh sẽ không phải tự thực hiện thủ tục đề nghị hoàn trả phần chi phí đã cùng chi trả. Thay vào đó, cơ quan Bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm phối hợp để bảo đảm quyền lợi cho người tham gia.
Cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ thường xuyên tổng hợp, cập nhật số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm và xác định thời điểm người bệnh đủ điều kiện được miễn cùng chi trả, đồng thời công khai thông tin trên cổng tiếp nhận dữ liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Căn cứ vào dữ liệu này, cơ sở khám chữa bệnh sẽ xác định thời điểm người bệnh đủ điều kiện hưởng quyền lợi và thực hiện thanh toán theo đúng quy định, giúp người dân không phải tự đi làm thủ tục như trước đây.
Mức thanh toán đối với thiết bị y tế cũng tăng
Ngoài thay đổi về ngưỡng cùng chi trả, từ ngày 1-7, đối với các dịch vụ kỹ thuật có sử dụng thiết bị y tế, quỹ BHYT thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật nhưng không vượt quá 45 lần mức lương cơ sở.
Với mức lương cơ sở mới là 2,53 triệu đồng/tháng, mức thanh toán tối đa tương ứng là 113,85 triệu đồng cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật theo quy định.
